▲資料圖：醫(yī)保套現(xiàn)黑產(chǎn)分工越來(lái)越精細(xì)，鏈條越來(lái)越長(zhǎng)。圖/新華社
街邊的醫(yī)保套現(xiàn)小廣告，如今“換個(gè)馬甲”出現(xiàn)在了電商平臺(tái)上。
日前，據(jù)紅星新聞?dòng)浾甙翟L發(fā)現(xiàn)，多個(gè)平臺(tái)的醫(yī)保套現(xiàn)“商戶”正在進(jìn)行非法倒賣藥品活動(dòng)，其運(yùn)作流程包括線上尋找客戶收集醫(yī)保碼、聯(lián)系藥店遠(yuǎn)程刷碼消費(fèi)、郵寄藥品以及非法倒賣，部分線下藥店店員作為“內(nèi)鬼”，在其中起到了關(guān)鍵作用。
近年來(lái)，各方針對(duì)醫(yī)保違規(guī)套現(xiàn)的治理在不斷升級(jí)。然而，醫(yī)保“跑冒滴漏”的幾率仍不可低估。這次媒體調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些套現(xiàn)中介與藥店員工“打交道好幾年”，甚至雙方還在網(wǎng)上建群刷碼——足見(jiàn)這套黑產(chǎn)發(fā)酵的時(shí)間之長(zhǎng)、操作手法之嫻熟。
事實(shí)上，今年10月，武漢警方就曾通報(bào)一起跨省詐騙醫(yī)保資金案。具體看，作案團(tuán)伙通過(guò)“收卡、刷卡、套現(xiàn)、寄遞、銷售”的方式一條龍作業(yè)，范圍涉及全國(guó)21個(gè)省市，涉案金額達(dá)200余萬(wàn)元。
相比“純粹的刷卡套現(xiàn)”，這樣一種囊括了參保者、中介、藥店工作人員、購(gòu)藥者等在內(nèi)的醫(yī)保違規(guī)套現(xiàn)產(chǎn)業(yè)鏈，的確有著更強(qiáng)的隱秘性。
而且，“竊取”醫(yī)保基金的每個(gè)參與者都似乎成了獲利方——“貢獻(xiàn)”醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｕ咛兹×爽F(xiàn)金，中介賺了差價(jià)，藥店拉動(dòng)了銷售，購(gòu)買套現(xiàn)藥品的一方得到了“優(yōu)惠”。并由此構(gòu)成了一個(gè)封閉的“利益共同體”，被檢舉揭發(fā)的可能性很小。
但即便如此，也并不意味著對(duì)這類黑產(chǎn)就無(wú)計(jì)可施。比如，這類套現(xiàn)行為有一個(gè)突出特點(diǎn)，即多在線上進(jìn)行。像中介多在網(wǎng)上收集醫(yī)保碼，刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥套現(xiàn)也多是通過(guò)跨地域的遠(yuǎn)程操作實(shí)現(xiàn)。那么，一些遠(yuǎn)程刷碼較多的藥店，就當(dāng)引起注意。
上述武漢警方破獲的醫(yī)保套現(xiàn)案中就有一個(gè)細(xì)節(jié)——當(dāng)調(diào)查組對(duì)照購(gòu)藥時(shí)間查看某藥店監(jiān)控時(shí)，竟然發(fā)現(xiàn)在藥品銷售時(shí)段店內(nèi)空無(wú)一人。最終，藥店銷售人員周某承認(rèn)是受購(gòu)藥人委托，通過(guò)遠(yuǎn)程掃描醫(yī)保電子憑證二維碼刷卡購(gòu)藥。
對(duì)此，除了加大對(duì)藥店銷售行為的抽查力度，通過(guò)技術(shù)手段識(shí)別遠(yuǎn)程刷碼和現(xiàn)場(chǎng)刷碼，或有助于更高效地發(fā)現(xiàn)貓兒膩。
此外，套現(xiàn)中介所采購(gòu)的藥品也有特點(diǎn)，如東阿阿膠、安宮牛黃丸、免疫球蛋白等高值且流通性強(qiáng)的藥品是主要目標(biāo)。據(jù)此，依法加強(qiáng)對(duì)這類藥品采購(gòu)、銷售的重點(diǎn)監(jiān)控，也能夠壓縮違規(guī)套現(xiàn)的空間。
當(dāng)然，這些都有賴于大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段的積極運(yùn)用。如2022年，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時(shí)間就完成對(duì)全國(guó)42萬(wàn)余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。
隨著違規(guī)套現(xiàn)手段不斷翻新，也有必要持續(xù)完善大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)范圍。如“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”模型，可以把一些常見(jiàn)的違規(guī)套現(xiàn)藥品及時(shí)納入到監(jiān)測(cè)模型之中。
今年4月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合多部門印發(fā)的專項(xiàng)整治工作方案也明確要求，開(kāi)展好醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點(diǎn)工作，探索藥品追溯碼在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，加快構(gòu)建更多高效管用的大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。
醫(yī)保套現(xiàn)黑產(chǎn)分工越來(lái)越精細(xì)，鏈條越來(lái)越長(zhǎng)，這也要求應(yīng)更加重視凝聚各個(gè)環(huán)節(jié)修補(bǔ)套現(xiàn)“漏洞”的合力。從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，至少有三個(gè)環(huán)節(jié)非常關(guān)鍵。
首先是，醫(yī)保碼收集多在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行，各平臺(tái)應(yīng)基于已暴露的特點(diǎn)，針對(duì)性壓縮這類生意的生存空間；其次是，套現(xiàn)藥品的非法倒賣多是通過(guò)郵寄方式進(jìn)行，快遞攬收環(huán)節(jié)有必要對(duì)一些重點(diǎn)藥物的郵寄加強(qiáng)把關(guān)。如查看處方，對(duì)一些寄送藥品量大且重復(fù)率高的行為可進(jìn)行舉報(bào)等。
更重要的是，線下藥店要真正守土有責(zé)，杜絕“內(nèi)鬼”。一些藥店工作人員乃至經(jīng)營(yíng)者成了醫(yī)保套現(xiàn)的幫兇，瘋狂侵蝕醫(yī)保資金，必須依法加大懲戒力度，顯著提升違法違規(guī)成本。
而如今，不少藥店都屬于連鎖經(jīng)營(yíng)，本身有利于通過(guò)銷售信息的聯(lián)網(wǎng)共享和強(qiáng)化追責(zé)來(lái)提升銷售規(guī)范性。這方面，應(yīng)該盡快有更多針對(duì)性的制度完善。
醫(yī)保基金是“看病錢”“救命錢”，以“零容忍”態(tài)度打擊各類套現(xiàn)騙保行為，是保障好醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的基本要求。對(duì)醫(yī)保資金的“跑冒滴漏”，要重視，更要樹(shù)立長(zhǎng)期思維，不斷創(chuàng)新手段、常抓不懈。
撰稿 / 重舟（媒體人）
編輯 / 馬小龍
校對(duì) / 趙琳
