想到傳統(tǒng)的精神科醫(yī)生，腦海中總會(huì)浮現(xiàn)這樣一幅場(chǎng)景：收藏家風(fēng)格的待客室內(nèi)，病人半斜靠在長(zhǎng)沙發(fā)上，醫(yī)生身穿呢子外衣，犀利的目光似乎要將病人看穿……這種印象，源自弗洛伊德開(kāi)創(chuàng)的精神分析學(xué)派。從無(wú)意識(shí)、力比多、俄狄浦斯情結(jié)到夢(mèng)的解析，精神分析在二戰(zhàn)后主導(dǎo)了美國(guó)精神病學(xué)界，也塑造了人們談?wù)摼駟?wèn)題的語(yǔ)匯。然而，強(qiáng)調(diào)大腦神經(jīng)遞質(zhì)作用的生物精神病學(xué)也在同期悄然興起。1948年，澳大利亞精神科醫(yī)生凱德（John Cade, 1912-1980）發(fā)現(xiàn)碳酸鋰可有效治療躁郁癥，開(kāi)啟了精神藥理學(xué)的新紀(jì)元。隨后，氯丙嗪和丙咪嗪相繼被發(fā)現(xiàn)可用于治療精神分裂癥和抑郁癥。藥物療法的快速見(jiàn)效，使部分精神科醫(yī)生轉(zhuǎn)向藥理治療，而不再堅(jiān)守曠日彌久的精神分析。

基于二十世紀(jì)九十年代在美國(guó)精神病院多年的田野調(diào)查，魯赫曼（Tanya Luhrmann）寫(xiě)成《心分兩路：人類(lèi)學(xué)家的精神科筆記》（Of Two Minds: An Anthropologist Looks at American Psychiatry，中譯本上海教育出版社，2025年）一書(shū)，著力于探討精神科住院醫(yī)生在習(xí)得如何行醫(yī)的過(guò)程中，如何處理“大腦”和“心靈”之間的沖突。生物醫(yī)學(xué)與精神動(dòng)力學(xué)的兩種路徑通過(guò)塑造不同的基本概念，培養(yǎng)了截然不同的道德直覺(jué)，這些概念構(gòu)成了醫(yī)生在照護(hù)病人時(shí)思考自身責(zé)任的工具：何謂“人”，何為人的痛苦，作為醫(yī)生何種介入才是善的？

《心分兩路》，作者: (美) T.M.魯赫曼，譯者:張繼文，版本:上海教育出版社2024年12月

美國(guó)精神科醫(yī)生的培養(yǎng)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，住院醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)三年培訓(xùn)。在通常情況下，他們第一年在住院部輪轉(zhuǎn)，第二年在門(mén)診部輪轉(zhuǎn)，最后一年擔(dān)任行政職位（承擔(dān)督導(dǎo)責(zé)任），或者接受其他的選修培訓(xùn)。在這一實(shí)踐過(guò)程中，他們逐漸習(xí)得精神科的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最開(kāi)始時(shí)，住院醫(yī)生可能會(huì)借助一些助記符號(hào)來(lái)做出診斷，比如抑郁癥的“SIGECAPS”口訣，即抑郁情緒加上以下八種癥狀中的四種：睡眠（sleep）、興趣（interest）、內(nèi)疚（guilt）、精力（energy）、注意力（concentration）、食欲（appetite）、精神運(yùn)動(dòng)遲滯或焦慮不安（psychomotor retardation or agitation）、自殺傾向（suicidality）。一段時(shí)間后，住院醫(yī)生會(huì)開(kāi)始談?wù)撍麄儗?duì)疾病的“感覺(jué)”，從對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的死記硬背轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)疾病原型的識(shí)別。在日常生活中，我們主要依靠原型進(jìn)行推理，尤其是像“狗”、“桌子”、“椅子”這樣的基礎(chǔ)類(lèi)別。比如，當(dāng)某人看到一件家具時(shí)，不會(huì)逐條列舉“桌子”或“椅子”的分類(lèi)規(guī)則，而是基于直覺(jué)和典型特征來(lái)判斷其歸屬，對(duì)精神疾病的診斷也是如此。

《心靈獵人》劇照。

魯赫曼敏銳地指出，成為精神科醫(yī)生意味著在情感上與病人的隔離。在醫(yī)學(xué)院，準(zhǔn)醫(yī)生們不得不直面衰老的生命，破裂的血管與松弛的肌肉，他們還需要解剖尸體的腹股溝和大腦。高強(qiáng)度的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練使得他們逐漸習(xí)慣于將人看成一堆有機(jī)體，這不代表冷漠，而是意味著醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)性?！澳阒委煹氖菃?wèn)題，而不是患者”，魯赫曼引用精神科住院醫(yī)生的言語(yǔ)，“比如，你治療的不是瓊斯先生，而是這個(gè)房間里的心臟病發(fā)作，或是胃腸道出血，或是隨便什么疾病?！睂?duì)醫(yī)學(xué)的情感史研究揭示出，醫(yī)生對(duì)病人的情感投入在歷史上經(jīng)歷過(guò)持續(xù)的變化。比如，在麻醉尚未出現(xiàn)之前，手術(shù)不僅使得病人承受極端的生理痛苦，也讓病人與外科醫(yī)生共同經(jīng)歷強(qiáng)烈的情感沖擊。啟蒙運(yùn)動(dòng)的感性文化推動(dòng)了“富有同情心的外科醫(yī)生”形象的形成，手術(shù)被視為一種公眾表演，醫(yī)生需在觀眾面前展現(xiàn)技術(shù)與同情。十九世紀(jì)四十年代，乙醚和氯仿的引入改變了手術(shù)的情感格局，麻醉讓患者沉默，也削弱了他們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中的主動(dòng)參與?，F(xiàn)代醫(yī)生需要在情感距離與同理心之間取得平衡，在專(zhuān)注于“修復(fù)”問(wèn)題的同時(shí)，保持一定的情感距離，以避免自身被病人的痛苦所影響。

根據(jù)魯赫曼的分析，生物醫(yī)學(xué)模式將精神疾病強(qiáng)加于患者身上，將其視為有意識(shí)的自我之外的東西，就像斷腿或腎臟功能失調(diào)一樣。按照這種模式，當(dāng)病人具有幻聽(tīng)癥狀，或企圖自殺時(shí)，他們無(wú)法讓自己重新振作起來(lái)。通過(guò)長(zhǎng)期服用精神類(lèi)藥物，病人的癥狀得以得到控制。將精神疾病定位于大腦，會(huì)使其成為慢性疾病——如糖尿病和高膽固醇——而非個(gè)人道德失敗或性格缺陷。雖然生物醫(yī)學(xué)模式可以削弱對(duì)病人的道德指責(zé)，但也可能導(dǎo)致對(duì)病人的去人性化，因?yàn)槠鋵⒕窦膊∫暈樽陨頍o(wú)法控制的生物學(xué)問(wèn)題。而從精神動(dòng)力學(xué)的角度看，精神疾病由病人的生活經(jīng)歷和成長(zhǎng)過(guò)程所觸發(fā)，與病人本身密切相關(guān)。精神動(dòng)力學(xué)旨在深入病人的潛意識(shí)，強(qiáng)調(diào)疾病不是外部的、偶然的、他者性的。功能失調(diào)的部分原因是病人（潛意識(shí)中）選擇處理痛苦的方式：他重復(fù)的自我指責(zé)、他對(duì)其所愛(ài)之人爆發(fā)的憤怒、他意圖想擺脫自己焦慮的混亂嘗試。因此，精神疾病并不是病人無(wú)法控制的，他是有可能掌控的。

生物醫(yī)學(xué)模式影響了人們對(duì)“病”的認(rèn)識(shí)。凱博文區(qū)分了“疾病”（disease）與“生病”（illness）兩個(gè)概念：“醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)的一個(gè)關(guān)鍵原則是對(duì)?。╯ickness）的兩個(gè)方面的區(qū)分：疾病與生病。疾病，指的是生物學(xué)和（或）心理機(jī)能的紊亂，而生病指的是對(duì)病的社會(huì)心理體驗(yàn)與意義?！彼姓J(rèn)具有普遍生物意義的疾病，每個(gè)人都會(huì)感受到生理層面切實(shí)發(fā)生的痛苦，然而，社會(huì)和文化因素也會(huì)影響人們的理解、反應(yīng)和處理。有意思的是，隨著二戰(zhàn)后幾十年中精神分析黃金時(shí)代的終結(jié)，藥物處方浪潮興起，神經(jīng)科學(xué)變得日益復(fù)雜化和分子化，“疾病”（disease）逐漸取代“生病”（illness），成為精神障礙的術(shù)語(yǔ)。

那么，精神科醫(yī)生的道德責(zé)任是什么？魯赫曼認(rèn)為，在猶太教和基督教文化中，醫(yī)學(xué)處理非本質(zhì)的痛苦，而宗教處理本質(zhì)的痛苦。醫(yī)生的職責(zé)是療愈可治愈的情況，管控可管控的情況。這源自十六世紀(jì)神學(xué)家馬丁·路德關(guān)于上帝要求人類(lèi)對(duì)自己福祉負(fù)責(zé)的觀點(diǎn)：“如果有人生病了，上帝希望你用藥來(lái)治愈他們。但是，如果有暴君要謀殺你或以其他方式迫害你，那么你必須承受這些痛苦，把這一切交由上帝管理?！比祟?lèi)的痛苦不可避免，本質(zhì)的痛苦是我們無(wú)法預(yù)防的，生老病死是人類(lèi)生活固有的困難，非本質(zhì)的痛苦是我們可以治療的痛苦。這也是為什么美國(guó)的醫(yī)院還有神父、牧師和拉比的原因。精神科醫(yī)生面臨的尷尬在于，病人所遭受的可能并不是真正的非本質(zhì)痛苦，病人自我毀滅的意圖和這個(gè)人復(fù)雜的過(guò)去緊密交織在一起，他曾經(jīng)所有的經(jīng)歷造就了生病的他。

魯赫曼細(xì)致入微的田野調(diào)查呈現(xiàn)了精神科住院醫(yī)生面對(duì)的種種挑戰(zhàn)，也揭示了美國(guó)和中國(guó)精神病院在諸多方面的差異。對(duì)照閱讀另一本關(guān)于美國(guó)精神病院的書(shū)，杜春媚的《瘋癲筆記：我在美國(guó)精神病院的實(shí)習(xí)經(jīng)歷》，可以發(fā)現(xiàn)在許多情況下，精神科醫(yī)生面對(duì)的不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，還是社會(huì)問(wèn)題。作為“一本非虛構(gòu)的自傳”，杜春媚將自己的經(jīng)歷和感想投射在病人身上，書(shū)中充滿(mǎn)了自我療愈的喃喃囈語(yǔ)。撇開(kāi)個(gè)人經(jīng)歷和感想，杜作還寫(xiě)出了美國(guó)社會(huì)光鮮亮麗的表面下，密密麻麻的孤獨(dú)、犯罪、瘋狂與絕望。在美國(guó)的精神病院，盡管病人在住院期間會(huì)接受針對(duì)抑郁、躁狂、精神分裂等精神疾病的治療，但醫(yī)院的組織體系并非按照這些疾病類(lèi)別進(jìn)行劃分?，F(xiàn)實(shí)工作中，酒精、毒品成癮及性犯罪的戒癮才是關(guān)注的重點(diǎn)。魯赫曼也寫(xiě)道，年輕的精神科住院醫(yī)生需要學(xué)會(huì)妥善處置每一次流浪漢的凌晨敲門(mén)，以及他們中許多人為了獲得精神病院的收治而掛在嘴邊的自殺威脅。在病房已經(jīng)滿(mǎn)額的情況下，如何不錯(cuò)過(guò)每一名前來(lái)求助的真正病人，是住院醫(yī)生所要面對(duì)的日常問(wèn)題。這是迥異于中國(guó)普通精神病院的日常。

時(shí)過(guò)境遷，距離魯赫曼在九十年代最初的田野調(diào)查已經(jīng)過(guò)去三十余年，美國(guó)精神病學(xué)變得更加生物醫(yī)學(xué)化了?！缎姆謨陕贰方o我們的啟示在于，沒(méi)有必要將“大腦”和“心靈”服藥與面談對(duì)立，這兩種取向都被證明是有效的。對(duì)于精神科醫(yī)生，最好的做法或許是，在修復(fù)病人大腦的同時(shí)，看到獨(dú)特的生命的復(fù)雜性，關(guān)注整個(gè)的人，而不僅僅是大腦。

撰文/高軼旸（牛津大學(xué)哲學(xué)博士）

編輯/走走

校對(duì)/柳寶慶