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仿制藥“質(zhì)量之爭”，王佳也被問及“仿制藥麻藥是否不麻”。
作為上海三甲公立醫(yī)院麻醉科副主任，王佳所在的麻醉科并沒有全部采用仿制藥，她認(rèn)為相關(guān)問題并不突出。“醫(yī)學(xué)是個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，因?yàn)楝F(xiàn)在沒有對照組，也沒有可以參考的完整數(shù)據(jù)，貿(mào)然地說仿制藥效果不好是不負(fù)責(zé)任的。”王佳建議，相關(guān)部門建立集采藥物不良反應(yīng)和藥效的統(tǒng)計(jì)機(jī)制，定期公布反饋。
這一觀點(diǎn)，麻醉科醫(yī)生張平也有同感——目前臨床實(shí)踐中，集采麻醉藥雖與原研藥的藥效存在差距，但總體相對穩(wěn)定。
2024年12月，第十批國家組織藥品集中帶量采購開標(biāo)，中標(biāo)藥品單價(jià)一度引發(fā)公眾對藥品質(zhì)量的擔(dān)憂。2024年12月26日，國家醫(yī)保局召開的醫(yī)藥集中帶量采購座談會上，國家藥監(jiān)局藥品監(jiān)管司有關(guān)工作負(fù)責(zé)人表示，藥監(jiān)部門對中選藥品實(shí)行生產(chǎn)企業(yè)檢查和中選品種抽檢兩個(gè)100%全覆蓋，確?！敖祪r(jià)不降質(zhì)”。
2025年1月21日，國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)同志帶隊(duì)，聯(lián)合衛(wèi)生健康、工業(yè)信息化、藥品監(jiān)管部門，赴上海當(dāng)面聽取相關(guān)委員、專家關(guān)于藥品集采政策及中選產(chǎn)品質(zhì)量保障的意見建議，并重點(diǎn)收集有臨床數(shù)據(jù)支撐、有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的質(zhì)量和藥效問題線索。
國家醫(yī)保局發(fā)布的函件中提及，集采藥品確實(shí)存在質(zhì)量問題的，醫(yī)保部門堅(jiān)決按集采協(xié)議和相關(guān)制度追究中選企業(yè)責(zé)任，包括但不限于取消中選資格、納入集采違規(guī)名單、給予失信評級等。
仿制藥“麻藥不麻”？醫(yī)生建議：建立不良反應(yīng)、藥效統(tǒng)計(jì)機(jī)制
2025年地方兩會期間，上海市政協(xié)常委、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華等20位上海市政協(xié)委員，共同提交了一份《關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物》的提案。
提案提及，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有些某些集采藥的藥效不穩(wěn)定，特別是在高血壓、糖尿病藥物，內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備的瀉藥，麻醉藥等，在臨床使用中經(jīng)常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效。
仿制藥“麻藥不麻”？這個(gè)問題面前，上海某三甲公立醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師李燕（化名）認(rèn)為很難給出答案。
李燕告訴貝殼財(cái)經(jīng)記者，目前自己所在醫(yī)院有此情況出現(xiàn)，但往往出于醫(yī)生和病人的主觀感覺，很少能夠有數(shù)據(jù)支撐。她以內(nèi)鏡中心無痛胃腸鏡麻醉為例，一般使用的是丙泊酚，它是一種短效靜脈麻醉藥，主要用于麻醉誘導(dǎo)和維持，起效速度快，一般在30秒內(nèi)可產(chǎn)生效果。進(jìn)行無痛胃腸鏡前，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，如年齡、體質(zhì)、心肺功能狀況等，選擇適合的麻藥和劑量。
“一般來說，丙泊酚的初始劑量多在1.5-2.5mg/ kg體重。對于身體狀況較好、年輕的患者，初始劑量可能相對較低，使用進(jìn)口藥時(shí)我們一般以下限1.5為基準(zhǔn)。在操作過程中，我們根據(jù)患者的反應(yīng)，如肢體活動(dòng)、皺眉等判定。”李燕個(gè)人經(jīng)驗(yàn)中，換了國產(chǎn)仿制藥丙泊酚后，追加的劑量差不多已經(jīng)到了上限。
北京某三甲醫(yī)院的醫(yī)生林源對新京報(bào)貝殼財(cái)經(jīng)記者表示，希望麻醉藥藥效穩(wěn)定性問題得到關(guān)注，臨床使用中麻醉藥出現(xiàn)藥效不穩(wěn)定的情況，將為患者帶來一定的危險(xiǎn)性。
對于藥品質(zhì)量之爭，來自上海嘉定區(qū)的三甲醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師張平（化名）認(rèn)為，目前集采麻醉藥雖與原研藥的藥效有差距，但總體相對穩(wěn)定，能夠基本滿足患者的治療需求?！氨M管患者換仿制藥后，在起效速度和持續(xù)性方面有所波動(dòng)，但仍在合理范圍內(nèi)。這可能與病人本身體質(zhì)有關(guān)，也可能是藥物效價(jià)方面的原因。”
另一上海三甲公立醫(yī)院的麻醉科副主任醫(yī)師王佳告訴貝殼財(cái)經(jīng)記者，仿制藥“麻藥不麻”雖被提及，但并不明顯，而她所在的麻醉科，目前也沒有全部使用仿制藥。在她看來，麻醉藥物藥效直接影響起效速度與劑量，對于麻醉醫(yī)生而言，是否會因?yàn)槠放苹蛩幮У母鼡Q而使既往積累的藥物使用經(jīng)驗(yàn)變得無用，這需要時(shí)間去適應(yīng)。
“麻醉藥品的需求是巨大的，因?yàn)槁樽硭幤肥鞘中g(shù)的剛需，現(xiàn)在我們醫(yī)院手術(shù)量不斷增長，麻醉藥品的需求量也在逐年遞增?！蓖跫颜f，目前國內(nèi)舒適化醫(yī)療正在推進(jìn)，癌癥疼痛管理日漸完善，現(xiàn)在的年輕人拒絕“沒苦硬吃”，無痛胃腸鏡、無痛分娩等場景麻醉藥品的應(yīng)用也很頻繁，所以集采在降低患者用藥負(fù)擔(dān)的同時(shí)促進(jìn)了藥品的改革，人們也應(yīng)該有更多的選擇。
她建議，相關(guān)部門建立集采藥物不良反應(yīng)和藥效的統(tǒng)計(jì)機(jī)制，定期公布反饋。
集采下藥價(jià)優(yōu)勢，5款高血壓用藥單價(jià)低于一毛錢
集采前后，麻醉藥品的價(jià)格存在明顯差異。
李燕查詢藥品系統(tǒng)后告訴貝殼財(cái)經(jīng)記者，以丙泊酚為例，她記得此前進(jìn)口產(chǎn)品的價(jià)格是30多元一支，集中采購之后，價(jià)格降至3.93元/支。
公開信息顯示，丙泊酚曾兩次出現(xiàn)在集采中。2021年，丙泊酚首次被納入第四批集采，品類為丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液，四家企業(yè)中標(biāo)，20ml規(guī)格的每支價(jià)格為9.86-14.85元，最大降幅89.65%。2023年，丙泊酚乳狀注射液納入第九批集采，20 ml規(guī)格的約為3.93-5.36元/支。
“集采藥價(jià)格優(yōu)勢明顯。集采藥價(jià)格的大幅下降，為患者帶來了實(shí)實(shí)在在的利益?；颊咴谥委熯^程中的依從性也隨之提高。這對于保障患者能夠持續(xù)、穩(wěn)定地接受治療，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義?！睆埰奖硎?。
集采制度之下，針對已過新藥專利保護(hù)期、多家企業(yè)生產(chǎn)、競爭充分的藥品，醫(yī)保部門通過匯總公立醫(yī)院的藥品用量，由生產(chǎn)企業(yè)自主參與投標(biāo)報(bào)價(jià)，構(gòu)建生產(chǎn)企業(yè)直接供應(yīng)醫(yī)院的新渠道，而不再經(jīng)過醫(yī)藥代理公司推廣進(jìn)醫(yī)院，以此來擠出流通環(huán)節(jié)的虛高水分。
2018年以來，國家醫(yī)保局已會同有關(guān)部門組織開展十批國家組織藥品集采，累計(jì)成功采購435種藥品。
國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，前九批集采中，國產(chǎn)仿制藥中選1583個(gè)，進(jìn)口原研藥70個(gè)，仿制藥占比高達(dá)95%以上。集采通過節(jié)約醫(yī)保資金，為支持新藥納入醫(yī)保提供條件。國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2018年以來，國家組織藥品帶量采購累計(jì)節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元，即省下來的錢80%用于創(chuàng)新藥。
根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)2023年8月發(fā)布的數(shù)據(jù)，在國家開展的七批化藥集采中，合計(jì)30個(gè)品種的高血壓用藥被納入，其中5款高血壓用藥中選單價(jià)低于一毛錢。
二甲雙胍是治療糖尿病的一線用藥，于2020年8月納入第三批國家組織藥品集采，口服常釋和緩釋2個(gè)劑型各有8家國內(nèi)仿制藥企業(yè)中選。2024年2月27日，國家醫(yī)保局公布集采中選二甲雙胍真實(shí)世界研究結(jié)果，中選藥品與原研藥在臨床真實(shí)場景中的療效和安全性一致。
國家醫(yī)保局表示，集采后，2023年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用二甲雙胍集采中選藥品114億片，其中0.25g規(guī)格的用量為46億片，0.5g規(guī)格的用量為68億片，中選二甲雙胍用量占該藥品總用量的84%，使用二甲雙胍的患者中絕大部分均在使用中選產(chǎn)品并受益。
集采帶來的藥品價(jià)格下降，減輕了患者負(fù)擔(dān)，增加藥物可及性。其中，乙肝抗病毒藥恩替卡韋、替諾福韋等，集采前患者的年費(fèi)用高達(dá)4000-5000元左右，集采后的年費(fèi)用降到100-200元左右。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床研究表明，乙肝患者抗病毒的治療率和規(guī)范率大幅提升。
此外，集采后胰島素大幅降價(jià)，臨床性能更好的三代胰島素使用量占比從集采前的58%提高到了70%以上。治療多發(fā)性骨髓瘤的來那度胺膠囊在2023年5月專利到期后及時(shí)納入集采，每粒從平均約200元降至15元，患者每月可節(jié)約藥費(fèi)3880元左右，降價(jià)高達(dá)92.5%。
仿制藥集采大勢所趨，科學(xué)關(guān)注藥品質(zhì)效監(jiān)管在行動(dòng)
2024年以來，集采藥質(zhì)量引發(fā)關(guān)注。當(dāng)年12月12日，第十批國家組織藥品集中帶量采購產(chǎn)生擬中選結(jié)果。62種藥品采購成功，覆蓋高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、感染、精神疾病等領(lǐng)域。此次集采中，阿司匹林腸溶片低至3.4分/片—4.8分/片，行業(yè)內(nèi)外出現(xiàn)藥品質(zhì)量擔(dān)憂的聲音。
林源對貝殼財(cái)經(jīng)記者表示，第十批集采競爭激烈，相關(guān)報(bào)價(jià)引發(fā)了行業(yè)內(nèi)外對于藥品質(zhì)量的擔(dān)憂，希望能夠成為一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在藥品的質(zhì)量、效果面前，價(jià)格不應(yīng)該成為最重要的考量因素。
2024年12月26日，國家醫(yī)保局召開的醫(yī)藥集中帶量采購座談會上，國家藥監(jiān)局藥品監(jiān)管司有關(guān)工作負(fù)責(zé)同志表示，藥監(jiān)部門按照與原研藥一致的標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)。具體工作中，構(gòu)建了一整套與國際接軌的技術(shù)評價(jià)體系，不僅在審評審批時(shí)堅(jiān)持嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，在藥品過評上市后仍然堅(jiān)持全覆蓋監(jiān)管，要求企業(yè)嚴(yán)格按照申請一致性評價(jià)時(shí)的工藝生產(chǎn)，重大變更須重新審批。藥監(jiān)部門對中選藥品實(shí)行生產(chǎn)企業(yè)檢查和中選品種抽檢兩個(gè)100%全覆蓋，確?！敖祪r(jià)不降質(zhì)”。
為保證患者用上高質(zhì)量的仿制藥，國家醫(yī)保局把通過一致性評價(jià)作為集采仿制藥入圍的門檻。一致性評價(jià)是指對已經(jīng)批準(zhǔn)上市的仿制藥，按照與原研藥品質(zhì)量和療效一致的原則，分期分批進(jìn)行質(zhì)量一致性評價(jià)的過程。
醫(yī)藥集中帶量采購座談會上，與會藥學(xué)專家表示，世界各國都把仿制藥作為供應(yīng)患者的主流產(chǎn)品，美國仿制藥處方量占比達(dá)90%。我國實(shí)行的一致性評價(jià)技術(shù)要求將仿制藥與原研藥對照開展藥學(xué)評價(jià)、生物利用度評價(jià)等，是國際公認(rèn)的最佳標(biāo)準(zhǔn)之一。
與此同時(shí)，與會專家介紹了最新一期集采藥品臨床療效與安全性真實(shí)世界研究情況。第三期中選藥品真實(shí)世界研究針對第四、五批國家組織集采藥品，涉及六大治療領(lǐng)域的26個(gè)具有代表性、臨床應(yīng)用廣泛的藥品，研究結(jié)果顯示，集采中選仿制藥與原研藥在臨床效果和不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。截至目前，已有63種藥品經(jīng)過臨床真實(shí)世界研究，全國近百家三級甲等醫(yī)院參與，患者樣本量超30萬人，研究結(jié)果均顯示仿制藥與原研藥等效。
針對集采藥質(zhì)量的討論之下，臨床一線醫(yī)生反饋用藥感受的同時(shí)，業(yè)界也呼吁以客觀、科學(xué)的方式關(guān)注相關(guān)藥品質(zhì)效，相關(guān)部門正在行動(dòng)。
2025年1月21日，國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)同志帶隊(duì)，聯(lián)合衛(wèi)生健康、工業(yè)信息化、藥品監(jiān)管部門，赴上海當(dāng)面聽取相關(guān)委員、專家關(guān)于藥品集采政策及中選產(chǎn)品質(zhì)量保障的意見建議，并重點(diǎn)收集有臨床數(shù)據(jù)支撐、有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的質(zhì)量和藥效問題線索。
國家醫(yī)保局指出，將聽取臨床一線關(guān)于集采中選藥品使用實(shí)效的感受，重點(diǎn)收集中選仿制藥與原研藥在治愈率、治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等療效和安全性指標(biāo)方面存在差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、病例信息可追溯的案例。按照藥品通用名、劑型、規(guī)格、中選企業(yè)名稱、有效性和安全性信息（如降壓藥用收縮壓、舒張壓值，抗腫瘤藥用無進(jìn)展生存期、復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，降糖藥用糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、空腹血糖達(dá)標(biāo)率、肝腎功能指標(biāo)等）的差異指標(biāo)和變化幅度，匯總形成問題線索清單，正式移交藥品質(zhì)量監(jiān)督管理部門。
國家醫(yī)保局在公開函件中提及，集采藥品確實(shí)存在質(zhì)量問題的，醫(yī)保部門堅(jiān)決按集采協(xié)議和相關(guān)制度追究中選企業(yè)責(zé)任，包括但不限于取消中選資格、納入集采違規(guī)名單、給予失信評級等。
與此同時(shí)，國家醫(yī)保局提到，集采協(xié)議量一般在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量的60%-80%，剩余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇擬采購品牌，無“一刀切”不允許采購使用“進(jìn)口原研藥”的制度安排。
仿制藥集采仍將是大勢所趨，2025年1月17日，國家醫(yī)保局在新聞發(fā)布會上表示，2025年，醫(yī)保部門將持續(xù)深入推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。國家層面將在上半年開展第11批藥品集采，下半年開展第6批高值醫(yī)用耗材集采，并適時(shí)啟動(dòng)新批次藥品集采。同時(shí)，將在地方層面開展具備專業(yè)特色的全國聯(lián)盟采購，聯(lián)盟數(shù)預(yù)計(jì)達(dá)到20個(gè)左右，涉及中成藥、中藥飲片以及高值耗材等。預(yù)計(jì)2025年國家和聯(lián)盟組織開展的藥品集采涉及品種將達(dá)到700個(gè)。
新京報(bào)貝殼財(cái)經(jīng)記者 丁爽 俞金旻 編輯 王進(jìn)雨 校對 柳寶慶
（應(yīng)受訪者要求，文內(nèi)王佳、張平、李燕、林源均為化名）
